保险代理人替投保人隐瞒病情，保险公司该赔！

如实告知义务是保险法中最大诚信原则之具体表现，是投保人和保险人订立保险合同的基础。实践中，我们往往强调投保人的告知义务，却忽略了保险人也可能存在阻碍投保人履行如实告知义务的情况。本文以一真实案例为例，对相关法律问题进行分析说明。

基本案情

2016年6月29日，原告丁某至上海某门诊部体检，体检检出丁某有甲状腺结节。2016年8月21日，丁某向被告A保险公司投保人身保险。投保时，丁某向保险代理人出示了体检报告，并口头告知其有甲状腺结节。但保险代理人在投保书上代丁某打钩，在询问事项中“甲状腺或甲状旁腺疾病”中均打“否”。丁某在《人身保险投保书》电子版、《人身保险〈个险渠道〉投保提示书》上签字。

2016年8月21日，A保险公司通知丁某到上海某医院参加免费健康检查。2016年8月27日，丁某至该医院体检，《健康检查报告书》载明：“感谢您对本次健康检查的合作，本《健康检查报告书》仅作为我司评估客户投保风险的依据之一，不作它用！”附表《健康检查表》上“综合健康评定”一栏，有医师签名并表述“本次所检项目均正常”。

2016年9月1日，双方正式签订保险合同。保险条款中约定，“保险责任在本附加险合同保险期间内，我们承担如下保险责任……重大疾病保险金被保险人经医院确认初次发生重大疾病，我们按照基本保险金额给付重大疾病保险金。……”其中“重大疾病”约定为：“第1类与恶性肿瘤相关的疾病1、恶性肿瘤……”。

2017年8月11日，丁某又至上海某门诊部体检，体检后至医院复查确诊患有甲状腺恶性肿瘤。后丁某住院治疗，行甲状腺癌根治术。此后，丁某向A公司申请理赔，但A公司以其存在异常疾病病史，在投保时未如实告知为由拒绝赔付并下发《解除合同通知书》。丁某因此诉至人民法院。

双方争议焦点

1、丁某在投保过程中是否向A保险公司履行了如实告知义务；

2、A保险公司能否拒赔并解除保险合同。

律师观点

1、丁某已经履行了如实告知义务。

《最高人民法院关于适用〈中华人民共和国保险法〉若干问题的解释〈二〉》第三条规定：“保险人或者保险人的代理人代为填写保险单证后经投保人签字或者盖章确认的，代为填写的内容视为投保人的真实意思表示。但有证据证明保险人或者保险人的代理人存在保险法第一百一十六条、第一百三十一条相关规定情形的除外。”《中华人民共和国保险法》第一百三十一条规定：“保险代理人、保险经纪人及其从业人员在办理保险业务活动中不得有下列行为：……〈三〉阻碍投保人履行本法规定的如实告知义务……”丁某在投保时已明确告知保险代理人其有甲状腺结节，并出示了《体检报告》，但保险代理人却代丁某在《保险单》上否认患有“甲状腺或甲状旁腺疾病”，保险代理人的行为属于阻碍投保人履行保险法规定的如实告知义务，故《保险单》上填写的内容不能视为投保人的真实意思表示。丁某在投保时已经履行了如实告知义务。

2、A保险公司不能解除保险合同，应当支付保险金。

丁某与A公司签订的《保险合同》，是双方当事人基于平等自愿原则下的真实意思表示，合同内容不违反法律禁止性规定，该合同已经成立且合法有效，双方当事人均应恪守履行各自的合同义务。丁某确诊甲状腺肿瘤，满足保险约定的赔付条件，A公司应当进行理赔。以前所述，丁某在投保时已履行如实告知义务，A公司不得以此为由解除合同。

案件启示

保险合同具有射幸性，合同双方对保险金的获取存在风险博弈。就保险人而言，其是否负有保险金的给付义务取决于保险事故是否发生，保险事故发生时保险人支付保险金，反之则获取保险费，但总体而言，给付保险金的概率相对较低。

保险代理人是保险公司与投保人之间的“桥梁”，但由于部分保险公司疏于内部管理，导致一些保险代理人执业不规范，在开展业务时往往采取夸大投资回报、淡化理赔风险的方式诱导投保人，甚至明知投保人不符合投保条件，却仍与其签订合同、收取保费。待保险事故发生后，保险公司才得知投保人不符合投保条件并拒绝理赔。以上情况导致在人民群众中普遍形成“投保容易理赔难”的共识，严重的信任危机制约了我国保险行业的健康发展。

在本案中，丁某检出患有甲状腺结节后不久便向A保险公司投保。如严格按照《保险单》的约定，丁某可能并不符合投保条件，属于“带病投保”。但丁某在投保时已向保险代理人如实陈述了自身健康状况，并出具了体检报告，履行了如实告知义务。保险代理人为达成交易，代替丁某填写了相关的保单信息，主动帮助丁某隐瞒部分事实。这种不诚信的执业行为属于阻碍投保人履行如实告知义务，保险公司应当予以理赔。

如出现此类情况，保险公司理赔后可另行依法追究保险代理人的法律责任，一方面可以弥补相应损失，另一方面也是对保险代理人的不规范执业予以警示，从而促进保险行业的良性发展。

——作者介绍——

郑玥 • 律师

湖北楚尚律师事务所高级合伙人、中南财经政法大学硕士、武汉市律协建设工程委员会委员、千名社区满意法律顾问。

具有基层、中级人民法院民商事岗位八年审判工作经验，参与审理近千件民商事案件，是2015年湖北省司法体制改革首批入额法官。

2016年从事律师行业以来，主要从事企业合规管理及商事诉讼工作，主导、参与代理多起经济纠纷案件，成功为当事人挽回上亿元经济损失。

擅长领域：合同纠纷、不良资产处置、涉税法律服务、企业法律风险防控。